БЛАНК ЗАКАЗА:

ФИО подписчика______________________________________________________________
Место работы _______________________________________________________________
Адрес учреждения ___________________________________________________________
Тел. ___________________________ Факс ______________________________________
Должность ___________________ Специализация ________________________________
Домашний адрес _____________________________________________________________
Тел ___________________

Название____________________________________________________________________
Номер(а) журнала_____________________________ за _______________________ год
Адрес доставки: по домашнему адресу / по месту работы
Форма оплаты: наложенным платежом / предоплата
(ненужное зачеркнуть)